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广西平果“10·20”较大爆炸事故调查报告发布

2024-03-21 15:39

2023年10月20日21时19分许

广西百色市平果市工业园区内的

广西兴越材料科技有限公司再生铝熔铸车间

发生一起爆炸事故

造成6人死亡、5人受伤

直接经济损失1900万元

近期

广西壮族自治区应急管理厅

发布该起事故调查报告

事故直接原因

2#铸井在铸造收尾阶段，模盘铝液液位持续下降过程中，铸造工脱岗，未及时降低铸造速度；水泵过滤网大面积封堵，4#铸井分流部分2#铸井冷却水，致使2#铸井冷却水压力、流量不足，造成铸棒冷却强度不足不均。判定熔融铝液未完全结晶，就脱离了结晶圈，造成模盘内熔融铝液（约1030公斤）大面积泄漏到铸井里，遇水发生爆炸。

事故间接原因

1.违反作业规程。广西兴越公司未对当班铸造人员定员定岗，一个班组负责两台铸井的生产，存在交叉作业，2#铸井在铸造收尾过程中，模盘监护人员脱岗到1#铸井开始铸造工作，导致2#铸井模盘无人监护，违反公司《铝棒放铝作业指导书》有关“铸造开始后，模盘不得少于3人（1人看炉眼铝液流量、2人看模盘）”的规定。

2.深井铸造监控联锁系统存在设计缺陷，不能正常使用。企业深井铸造监控联锁系统在设计上存在缺陷，需要人为设置和操作后才能投入使用，无法及时发现铸造过程中深井铸造结晶器的冷却水温度、压力、流量异常，在出现可导致危害事故发生的紧急情况，无法及时发出报警、终止铸造。

3.冷却水系统有缺陷。广西兴越公司年产40万吨再生铝合金项目《安全设施设计》提出，铸造机冷却水停水应急处置措施为先关闭冷却水系统的总进水阀，再打开应急冷却水进行供水。经调查，冷却水系统没有经过专业设计，由广西兴越公司自行设计，并采购水泵、冷却塔、阀门、管路等部件自行安装，没有配置应急水源，没有单独的应急水管路和应急阀门，在冷却水突发锐减后无法满足事故应急需要。用冷却水池代替应急水源，但水池有效高度不足3米，不满足铸造应急水压力（≥0.1兆帕斯卡）要求，且没有自动切换功能。

对事故责任人员和责任单位的处理建议

司法机关已采取强制措施人员

建议平果市相关部门在充分分析事故责任的基础上，对相关责任人员进行追究。对涉嫌安全生产刑事犯罪的责任人员，完善案卷材料，并提交平果市公安机关立案侦查。

有关责任单位

广西兴越公司，未依法进行安全设施设计，冷却水系统没有经过专业设计，深井铸造监控连锁系统设计存在缺陷，安全员配备不足，安全生产管理制度不健全，铸造安全操作规程不完善，隐患排查治理不到位，未按要求提取使用安全生产费用，安全教育培训不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议由平果市应急管理局依法给予行政处罚。

有关企业人员及专家处理建议

1.张炎惠，作为广西兴越公司法定代表人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条规定的安全生产法定职责，在年产40万吨再生铝合金项目未进行安全生产设计审查、未进行施工图设计和审查即开工建设；2021年10月8日聘请职业经理人陆桥娣后，未督促职业经理人团队严格履行安全生产职责，及时消除安全事故隐患，至2021年12月底建成投产仍未向百色市应急管理局申请安全设施设计审查，至事故发生时未完成安全设施竣工验收，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议平果市应急管理局依法给予行政处罚。

2.陆桥娣，2021年10月8日受聘于广西兴越公司，任公司总经理，作为广西兴越公司实际管理人，全权负责公司生产经营目标、方针、计划制定实施和事关公司全局的工作。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条规定的安全生产法定职责，及时消除安全事故隐患，在年产40万吨再生铝合金项目未进行安全生产设计审查情况下继续施工，至 2021年12月底建成投产未向百色市应急管理局申请安全设施设计审查，至事故发生时未完成安全设施竣工验收，违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对事故发生负有责任，建议平果市应急管理局依法给予行政处罚。

3.肖具平，广西翔嵘公司、广西兴越公司铝业总经理，主要负责车间生产调配和质量审核，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条规定的安全生产法定职责，未认真履行职责范围内的安全生产工作，未定期组织安全检查，及时消除冷却水中隐患问题，导致铝液因冷却水受堵流量突然变小而来不及结晶，进而铝液泄露遇水引发爆炸，对事故发生负有责任，建议平果市应急管理局依法给予行政处罚。

4.李果，广西翔嵘公司、广西兴越公司生产、安全、技术总监；负责公司安全生产管理工作。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的安全生产法定职责，未检查本公司的安全生产状况，未及时排查安全事故隐患，未提出夜班配备安全员安全生产管理建议，对事故发生负有责任，建议平果市应急管理局依法给予行政处罚。

5.班青，广西兴越公司行政部主任，负责公司行政、后勤、安环管理等工作，负责公司安全生产台账管理，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的安全生产法定职责，隐患排查治理台账混乱，安全培训档案不全，部分安全考试卷无签名，对事故发生负有责任，建议平果市应急管理局依法给予行政处罚。

6.黄宝，广西兴越公司安全员。协助李果开展安全培训、安全生产巡查、收集整理安全生产台账。未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的安全生产法定职责，公司年度安全生产教育计划未按计划组织实施。培训人员未能全覆盖，对事故发生负有责任，建议平果市应急管理局依法给予行政处罚。应急管理局依法给予行政处罚。

7.周松平，广西兴越公司铝车间生产主任，负责车间现场安全管理工作。未及时发现作业过程中在岗操作工脱岗现象，并采取措施予以消除事故隐患，对事故发生负有责任，建议平果市应急管理局依法给予行政处罚。

8.舒小革，广西兴越公司铝车间生产炉后班长。未组织好本班组的生产及工序管理，未及时发现作业过程中在岗操作工脱岗现象，并采取措施予以消除事故隐患，因其本人在事故中死亡，免于追究责任。

9.肖桂平，广西兴越公司锯棒工，违反操作规程脱岗，对事故负有责任。因其本人在事故中死亡，免于追究责任。

10.肖小炉，广西兴越公司炉后工，违反操作规程脱岗，对事故负有责任。因其本人在事故中死亡，免于追究责任。

11.黄建兵，广西兴越公司炉后工，违反操作规程脱岗，对事故负有责任。因其本人在事故中死亡，免于追究责任。

12.方华，百色市应急管理专家库专家，没有认真复核设计编制单位出具的《安全设施设计专篇修改情况说明》，致使设计编制单位没有按要求“补充完善铝水火灾爆炸危险因素分析及安全技术措施”就同意通过安全设施设计，对事故发生负有责任，建议由百色市应急管理局依法依规处理。

有关地方党委政府、部门及公职人员

对在事故调查中发现地方党委、政府及有关部门、公职人员履职方面存在的问题材料，已移交自治区纪委监委机关事故追责问责组。对有关地方党委政府、部门及公职人员的追责问责由纪委监委机关提出。

（上下滑动查看）

涉事企业存在的主要问题

1.广西兴越公司。

（1）未严格执行工程基本建设程序。未能提供项目建议书、可行性研究报告、初步设计文件、有效施工设计图纸，且在没有施工图设计文件、未取得施工许可的情况下进行施工投产。具体为：2021年12月28日举行项目投产仪式。但其施工图设计日期为2022年4月，施工图审查合格书为2022年8月11日，取得平果市政府批复同意工程总平面图及建设工程设计方案的日期为2022年7月27日，取得《建筑工程施工许可证》日期为2022年11月2日。

（2）未依法进行安全设施设计。作为年产40万吨再生铝合金项目建设项目安全设施建设责任主体，没有进行项目安全设施设计并报应急管理部门审查同意就开工建设，投产后直至发生事故时安全设施竣工验收仍未获得通过。冷却水系统没有经过专业设计，由广西兴越公司自行设计和建设，存在严重缺陷，深井铸造监控联锁系统也存在缺陷。

（3）安全员配备不足。按照年产40万吨再生铝合金项目建设项目安全设施设计要求，劳动定员为300人，设置6名专职安全生产管理员；但公司现有员工仅为170人，提供安全生产管理员仅为3人。事故发生当天晚班员工有从广西翔嵘公司调用过来，且没有公司相关领导和安全员值班。

（4）企业安全管理不到位。一是安全生产管理制度不健全且存在抄袭现象，其中工伤保险制度适用范围为“北海市龙浩光电科技有限责任公司”；二是铸造安全操作规程不完善，没有铸造操作工艺规程；三是安全管理混乱。未对铸造人员定岗，事故当晚员工脱岗近2分钟；四是隐患排查治理不到位，未及时发现水泵过滤网大面积封堵的安全隐患；检查台账混乱，2023年2月、4月、5月、6月检查日期和上报日期时间倒置，台账复检人栏未签字；五是未按要求提取使用安全生产费用。根据规定，广西兴越公司2023年度应提取安全生产费用为640万元，但只计划提取500万元，1-9月实际使用183万元。

（5）企业用工违反劳动法相关规定。事故发生前，广西兴越公司生产每天安排2个班次，每个班次工作12小时，工人每周工作时间84小时，没有安排休息时间，严重违反《中华人民共和国劳动法》相关规定。企业用工不规范，劳务派遣人员达到其用工人数的百分之五十以上，超过其用工总量的百分之十。未与劳务派遣公司签订正式的劳务派遣协议，以生产线外包协议和补充协议代替。

（6）安全教育培训不到位。广西兴越公司与浙江中固公司签订《生产线外包协议》，明确其有义务对外包员工进行用工管理，不定期举行员工培训以达到外包服务标准，但未发现对员工进行岗前培训相关材料。根据2023年度安全培训教育计划，截止10月底应培训10次，实际只组织4次，本次事故伤亡人员中仅舒小革、邓富公参加了上述培训，其他9人无教育培训记录。

2.浙江中固公司与广西兴越公司签订《生产线外包协议》，为其提供操作工、辅助工、挖机工等项目服务。在此次事故中，有3名该公司劳务派遣工死亡。经调查，浙江中固公司在事故中没有责任。

3.广西翔嵘公司与广西兴越公司分别具有独立法人，住所都在百色平果市果化镇广西兴越公司厂区，厂区内实际运行有6个车间，其中1#车间、2#车间、4#车间、5#车间为广西兴越公司所有，广西翔嵘公司租赁广西兴越公司3#车间（其中一部分）、5#车间（其中一部分）、6#车间用于生产经营。广西翔嵘公司与广西兴越公司在产量调整时，通过广西翔嵘公司、广西兴越公司铝业总经理肖具平调配使用双方工人。在此次事故中，广西翔嵘公司有2名员工死亡。经调查，广西翔嵘公司在事故中没有责任。

点击文末“阅读原文”查看事故调查报告全文。

铝加工（深井铸造）企业要按照

《工贸企业重大事故隐患判定标准》

明确的判定情形主动排查

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